Leistungsanspruch

Seit dem 01.07.2008 wurde die nachzuweisende Vorversicherungszeit auf  2 Jahre festgelegt. Dies bedeutet, dass der Versicherte in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung mindestens 2 Jahre Beiträge einbezahlt hat. Ist dies der Fall, kann ein entsprechender Antrag auf Leistungen bei Pflegekasse gestellt werden.
 

Antragstellung

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung werden ausschließlich auf Antrag erbracht. Dies bedeutet, dass der Pflegebedürftige oder seine Angehörigen einen entsprechenden Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen müssen. 

Als Antrag gilt auch die Information von Dritten (Ärzten, Nachbarn, Angehörige, Informationen aus dem Gutachten des medizinischen Dienstes), die der Pflegekasse zugehen. Der Mitarbeiter der Pflegekasse hat das Datum der Antragstellung festzuhalten und entsprechende Unterlagen an den Antragsteller zu senden.

Verbindliche Anträge kann nur der Pflegebedürftige selbst stellen. Er hat auch den Anspruch auf Leistungen (z.B. Pflegegeld). Angehörige benötigen eine Vollmacht oder ggf. (z.B. bei geistig behinderten Patienten) eine Vormundschaft durch das Amtsgericht.

 

Pflegebedürftigkeit

§14 SGB XI - Begriff der Pflegebedürftigkeit

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird völlig neu definiert. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen (Module):

1. Mobilität
   (z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.)
    
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
   (z.B. örtliche und zeitliche Orientierung ect.)
    
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
   (z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
    
4.  Selbstversorgung
   (z.B. Körperpflege, Ernährung etc. -> hierunter wurde bisher die "Grundpflege" verstanden)
    
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
   (z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
    
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
   (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Dabei spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte keine Rolle mehr. Vielmehr geht es in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.

Vorsicht: In diesen Bereichen werden nur solche Hilfeleistungen (z.B. durch Angehörige, Nachbarn oder Pflegedienste) berücksichtigt, die regelmäßig anfallen. Verrichtungen der medizinischen Betreuung werden beim festzustellenden Hilfebedarf nicht berücksichtigt. Leistungen sogenannter Behandlungspflege (Einreibungen, Verbandwechsel, Wundpflege usw.) werden nicht als Hilfeleistungen im Sinne der Pflegeversicherung berücksichtigt. Ein weiteres großes Problem ist zur Zeit der Betreuungsaufwand für geistig demente Personen (z.B. geistig behinderte Personen oder Alzheimerpatienten). Bei diesen Personen wird seit 2017 nun der Pflegegrad um eine Stufe angehoben. Die darüber hinaus notwendige Betreuung (häufig über 24 Std. am Tag) wird nicht als Hilfebedarf angesehen.

Es spielt keine Rolle, wer den Pflegebedürftigen pflegt (bzw. nicht pflegt). Der Medizinische Dienst hat anhand seiner Tätigkeitsliste zu prüfen für welche Tätigkeiten der Patient auf eine Hilfestellung angewiesen ist.

 

Begutachtung

Nach § 18 SGB XI haben die Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welchen Pflegegrad dieser entspricht. Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. 

Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

Pflegegrad 1:    geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 – 27 Punkte)

Pflegegrad 2:    erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 – 47,5 Punkte)

Pflegegrad 3:    schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 - 70 Punkte)

Pflegegrad 4:    schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 – 90 Punkte)

Pflegegrad 5:   schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 - 100 Punkte)

Die Begutachtung im Haushalt des Pflegebedürftigen dauert häufig nur 30 Minuten.

Vorsicht: Die kurze Besuchszeit führt oft zu folgenden Problemen: Der Pflegebedürftige verhält sich in dieser Zeit völlig anders als sonst (es kommt ja ein Arzt zu ihm / zu ihr nach Hause). Insbesondere bei älteren Menschen ist dieses Verhalten oft zu beobachten.   Den Angehörigen fällt es schwer, alle pflegerelevanten Aspekte in der kurzen Zeit zu schildern.

 

Tipp:

• Hier kann ein "Pflegetagebuch" hilfreich sein. In diesem Tagebuch tragen die Angehörigen über einen bestimmten Zeitraum (z.B. 1-2 Wochen) ein, welche Tätigkeiten sie im Rahmen der Pflege erbringen. Dieses Tagebuch kann dann während der Begutachtung als "Beweismittel" angeführt werden. Einige Ärzte des Medizinischen Dienstes bestehen inzwischen auf ein solches Tagebuch (zumindest für einen Tag). Entsprechende Vordrucke erhalten Sie bei uns.

• Vereinbaren Sie den Termin in Abstimmung mit uns. Wir nehmen an diesem Termin teil und unterstützen Sie dabei fachmännisch. Dies hilft dem medizinischen Dienst die Situation besser einschätzen zu können und meist eine Einteilung in den gewünschten Pflegegrad gewährt wird.